Santé

J’ai besoin de soins, mais souhaite continuer à vivre à domicile. Je ne suis assuré que pour les prestations de base auprès de mon assurance-maladie et celle-ci refuse de prendre en charge ces prestations parce qu’un placement en institution pour personnes âgées nécessitant des soins serait moins cher. Est-ce que ma caisse maladie a le droit de refuser la prise en charge de ces prestations ?

Oui. Depuis l’entrée en vigueur du nouveau financement des soins au début 2014, s’applique en principe le concept « ambulatoire plutôt que stationnaire ». La caisse maladie obligatoire prend en charge une partie des frais de soins, pour autant que leur nécessité ait été documentée par une ordonnance médicale. Néanmoins, les prestations de soin doivent faire du sens du point de vue économique. En particulier dans le cas d’un besoin de soins importants au quotidien, une solution stationnaire dans une institution pour personnes âgées peut être nettement plus économique. La caisse maladie est en droit, dès lors, de couper la couverture des prestations et de ne prendre en charge que les frais qui seraient générés par une solution de soins stationnaires.

Que vous résidiez à domicile ou en institution, si vous nécessitez des soins, le canton ou la commune paient un montant forfaitaire pour ceux-ci. Vous aussi êtes tenus à prendre en charge une partie des frais liés aux soins – au maximum 20 pour cent. De plus, vous êtes astreint à puiser dans votre capital, si celui-ci dépasse CHF 37'000 (pour les personnes seules), respectivement CHF 60'000 (pour les couples mariés). Dans le cas d’une fortune sous forme d’une maison individuelle, les sommes exonérées sont plus élevées, entre CHF 112'500 et CHF 300'000.